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Einzugsermächtigung

Hiermit erteile ich dem (Einrichtung wird über obige Auswahlliste eingesetzt) eine Einzugsermächtigung (zum Einzug von Forderungen mittels Lastschrift) zur Unterstützung für gekennzeichnetes Projekt:

Vorname:

Name:

Straße / Nr.:

PLZ:

Ort:

Telefon:

Fax:

Email:

Ich spende der (Einrichtung wird über obige Auswahlliste eingesetzt) einen Betrag

von  € für 

oder hier direkt ankreuzen
10 € 50 € 100 € 200 € 500 €
für  

Ich spende der (Einrichtung wird über obige Auswahlliste eingesetzt) bis auf Widerruf diesen Betrag

monatlich vierteljährlich halbjährlich jährlich

Einzugsermächtigung:

Hiermit ermächtige ich Sie meine Spende zu Lasten meines Kontos einzuziehen.

Geldinstitut:

BLZ:

Kontonummer:

erstmals am:

Datum / Unterschrift:

Falls Ihr Konto nicht ausreichend gedeckt sein sollte, ist Ihr Geldinstitut nicht verpflichtet, den Betrag einzulösen. Wir versichern, daß Ihre Angaben nur für Zwecke des Margaretennhortes verarbeitet werden.

Hinweis:
Die Teilnahme am Einzugsermächtigungsverfahren ist freiwillig. Die Einzugsermächtigung kann jederzeit widerrufen werden. Sie gilt bis zum Widerruf. Beachten Sie bitte, daß Abbuchungen von Sparkonten nicht möglich sind. Sollte sich Ihr Konto ändern, bitten wir um rechtzeitige Mitteilung, damit Rückbuchungsgebühren vermieden werden.